ana sayfa    tıp, sağlık, güzellik    gebelik

viral enfeksiyonlar genellikle hamileliği etkilerler ve yenidoğan bebek ölümleri ve hastalıklarının önemli nedenlerindendir. bayanların en azından %5'i hamilelik anında belirti veren bir viral infenksiyon geçirmektedir. belirti vermeyen, sessiz seyreden enfeksiyonlar da göz önünde tutulursa gebelikte viral enfeksiyon geçirme oranının daha da yüksek olması beklenir. viral enfeksiyonlar içinde basit nezle, grip olduğu kadar çocukta sakatlık, veya hastalık yapabilen kızamıkcık(rubella), sitomegalovirus(cmv), genital herpes, hepatit , hıv enfeksiyonları da yer almaktadır. bu viruslardan büyük çoğunluğunda aşı ile korunma olasıysa de korunma olmayan virusların taranarak hasta veya taşıyıcı anne adaylarının belirlenmesi bir tür koruma sayılabilir.

enfeksiyon mikroplarla meydana gelen iltihabi hastalıktır. enfeksiyon hastalıkları genellikle en fazla zarar verdikleri organların adıyla anılsa da ( sinuzit, sistit, osteomiyelit vb) bazı özel durumlarda , enfeksiyona neden olan mikroplar hastalığın adı olarak belirtilir ( tüberküloz, hıv, kızamıkcık , kızamık vb). genel olarak mikrobik hastalık sebebi olan mikro-organizmalar aşağıda sıralanmışlardır.

-bakteriler
-virüsler
-mantarlar
-protozoonlar
-parazitler

anne karnında bebek çocuk eşinin oluşturduğu bir tür filtre ve annenin örtücü zarları (mukoza) ile her türlü fizik, kimyasal ve biyolojik etkenden korunmaya çalışır. bunlara ek olarak çocuğun içerisinde yüzdüğü sıvı (amnion) bazı mikrop öldürücü veya mikropların üremesini durduran (bekteriostatik) maddeler içerir. bu savunma mekanizmaları anne karnında 8-10.haftalarda çalışmaya başlar. mikropların öldürülmesi veya mikroplara karşı işlev gören beyaz kürelerin (b ve t lenfositler) oluşması ve mikropların öldürülmesinde kullanılan antikorların (ıg g) yapımı 14.haftada başlar. bu koruyucu mekanizmalara karşın anne karnında bebeğin enfeksiyon hastalıkları çok nadir değildir. anne karnında bebek hızla bölünen hücrelerden oluşup şekillenirken böyle bir mikrobik hastalıkla karşılaşması yıkıcı olabilir. erken (embryo) veya geç gebelikte (fetus) bebeğin enfeksiyon (mikroplarla meydana gelen iltihabi hastalık, yangı) hastalığı neticesi düşükler, doğumsal sakatlıklar, erken doğum, anne karnında gelişme geriliği, anne karnında bebek ölümü, yenidoğan bebek ölümü ve hastalıklarına sebep olabilir. yenidoğan hastalıklarının % 20 kadarı enefeksiyonlara bağlanmaktadır.

çocuk eşi sağlam iken bile bir çok mikrop kan yoluyla eşin kendisine oradan da bebeğe geçerler. bazıları ise doğrudan çocuk eşinin filtre sisteminden geçerek çocuğa ulaşırlar. anne karnındaki bebekte enfeksiyon yapabilen mikro organizmalar (mikrop) çok çeşitlidir ve enfeksiyonun şiddeti ;

* mikro organizmanın cinsine
* mikro organizmanın miktarına
* giriş kapısına
* annenin genel ve o mikro organizmaya özel bağışıklık durumuna
* hamilelik haftasına
* çocuk eşinin ve zarlarının bütünlüğüne bağlıdır.

gebelerin %5’inde idrarda, %10’unda rahim ağzı (serviks) örtücü zarlarında mikroplar tespit edilir. erişkinlerde bu tür hastalık yapıcı mikroplar bilhassa virüslere karşı antikorlar tespit edilme oranı % 50’ye varmaktadır. doğuştan enfeksiyon hastalığı sıklığı ise ülkelere ve şehirlere göre değişmekle birlikte % 0.4 ile 7.4 arasında değişmektedir.


cytomegalovirus (cmv)
(sitomegalik inklüzyon hastalığı, tükrük bezi virus hastalığı)
.

cmv herpes virüs ailesinden bir dna virusudur. türe özel olarak fare, hamster, maymun gibi türlerde de enfeksiyon yapan cmv gösterilmiştir. insanda daha çok fetus ve süt çocuklarında infeksiyonlara sebep olur. çok az da olsa enfeksiyon (özellikle 2 yaş altındaki çocuklarda) ölümcül olabilmektedir. amerika’da üreme çağındaki bayanların % 50’si cmv infeksiyonuna karşı duyarlıdırlar. düşük sosyo-ekonomik şartları olan kadınlarda bu oran % 15’e inmektedir. yenidoğan cmv infeksiyonları canlı doğumların %1’inde gözlenir. abd’de yenidoğanlarda yılda 33000 yeni cmv infeksiyonu saptanmaktadır. cmv cinsel ilişki, , damlacık (ağız-burun salgıları), süt, kan ve organ nakliyle bulaşmaktadır. böbrek, karaciğer ve kemik iliği alıcılarında en fazla görülen enfeksiyonlardandır. buna ek olarak doğumdan derhal sonraki dönemde bebeklerın bir kısmına anneden cmv enfeksiyonu (muhtemelen rahim ağzı ve vajenden kan, idrar ve salgı yoluyla) bulaşmaktadır. gebelerin %3-5 ‘inde rahim ağzında cmv gösterilmiştir.

ilk geçirilen veya tekrarlayan cmv enfeksiyonu bulgu vermeden veya diğer virus enfeksiyonlarından ayırt edilemeyecek biçimde seyredebilir. hastalıkta tükrük bezleri, akciğer, karaciğer, pankreas, böbrek, iç salgı bezleri, beyin tutulumunu belirten hücre çekirdeği içerisinde özel boyanan cisimcikler görülür. cmv enfeksiyonu, esas olarak hamileliğinde ilk kez cmv enfeksiyonu geçiren annelerin bebeklerine, anne karnında veya doğum sırasında bulaşmaktadır. virus tükrük bezlerinde uzun müddet hastalık yapmadan kalabilir. anne idrarında ve çocuk eşinde bulaşabilir virus olduğu gösterilmiştir.

anne karnında virusu alan ve hasta olan çocukta erken doğum, sarılık, karaciğer ve dalak büyümesi, akciğer enfeksiyonu(zatürree), kafanın ufak olması (mikrosefali), beyinde hasar ve kireçlenme, zeka geriliği, gözde iltihap, kanama eğiliminin artması ve ölüm görülebilir. açıklanamayan ufak kafalılık ve zeka geriliklerinin önemli bir kısmından cmv ‘un sorumlu olduğu düşünülmektedir. bulaşmanın diğer bir yolu organ ve doku( kan,ilik vb) naklidir. bundan başka bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde de cmv önemli bir problem oluşturur. derhal doğmadan önce veya doğumdan sonra enfenksiyon alınması, düşük ağırlıklı doğmuş bebekler dışında genellikle kötü bir sonuca neden olmaz.

cmv enfeksiyonu, cinsel ilişki ve virus içeren vücut salgıları (kan, idrar ve tükrük) yolu ile bulaşmaktadır. virus anneden çocuk eşine oradan da bebeğe geçmektedir. virus yok etmek için içine alması gereken beyaz kürelerin de çocuk eşinden bebeğe kan yoluyla virus bulaşmasında etken oldukları şüphelidir. bebeğe bulaştığında virus en kolay böbrekte artmakta ve bebek idrarında virus bulunmaktadır. cmv kuluçka müddeti ortalama 40 gündür. ilk kez gebeliğinde cmv alan bir annenin bebeğine bulaştırma olasılığı %30-40 dolayındadır. anne daha önce cmv ile hastalık geçirmişse karnındaki bebeğine cmv bulaştırma oranı %2’den azdır. bilhassa annenin ilk enfeksiyonu neticesi anne karnında hasta olan çocuklar cmv enfeksiyonunun işaret ve bulgularını gösterir ve sekeller gelişebilir. daha önce hastalanıp kanında cmv karşı antikor bulunmakta olan bayanların ancak %3'ünde hamilelik sırasında tekrar enfeksiyon gelişebileceği hesaplanmıştır. 35 yaşındaki bayanların %80’inin kanında cmv’a karşı antikor olduğu gösterilmiştir. yine de diğer virus enfeksiyonlarından değişik olarak(kızamıkçık, su çiçeği vb) annenin gebeliğinde hem ilk hem de tekrarlayan enfeksiyon geçirmesi bebekte hasara yol açabilir. doğumsal cmv enfeksiyonun şiddeti veya sekelleri tekrarlayan enfeksiyon geçiren anne bebeklerinde daha azdır. bebeklik dönemindeki enfeksiyonların sebebi ise bilhassa 2 yaş altındaki kardeşlerdir. çalısmalar günlük bakım işinde veya çocuk kreşlerinde çalışan kadınlarda virusla karşılaşma oranının daha yüksek olduğunu göstermektedir. bu nedenlerle hamilelik planlayan bayanların bu tür yerlerden veya kadınlardan uzak durması önerilebilir.

cmv hücrelerin parçalanmasına yol açar. bebekte enfeksiyona bağlı olarak hücre hasarı gebeliğin 2. yarısında meydana gelir ve hamilelik sonunda en yüksek düzeye çıkar. cmv enfeksiyonu düşüğe neden olmazken ağır seyreden enfeksiyon erken doğum, ölü doğum ve yeni doğanda enfeksiyonla sonuçlanabilir. virusun hastalık yapma kapasitesi ve bebeğin direncine göre değişen sekel ve hastalık seyri görülebilir.

cmv enfeksiyonu belirtileri;

normal bir erişkinde ateş,lenfositoz,lenfadenopati,halsizlik gibi semptomlar gösterir.virus zaman zaman yıllarca vücudda kalır tekrardan realtive olabilir.oluşturduğu bazı tablolar aşagıda belirtilmiştir.

-karaciğer ve dalakta büyüme (hepatosplenomegali),
-göz iltihabı
-küçük kafalı doğma (mikrosefali)
-kafa içerisinde kireçlenmeler
-yaygın nokta tarzında kanamalar
-sarılıktır.

hastalığın belirtisiz seyrettiği çocuklarda tanı ;

* kandan virüs üretilmesi
* serumda cmv antikorlarının tespiti (ıgm)
* çekirdek içi inklüzyon cisimciklerinin görülmesi
* hücre içi (intrasitoplazmik) inklüzyon cisimciklerinin görülmesi mühimdir.

cmv bulaşmış çocukların % 90’dan fazlasında idrar kültürlerinde virus üretilebilir. böbrek, karaciğer ve akciğerleri tutan yaygın enfeksiyon daha az görülmektedir. cmv enfeksiyonu en önemli hasarı beyinde yapar.hücre ölümü olan odaklarda çekilme (atrofi) olmakta ve bunun neticesi (mikrosefali) ufak kafalı bebek doğmaktadır. mikrosefali ile cmv enfeksiyonu arasında direk bir ilişki yoktur. bir araştırmada (isviçre’de) cmv enfeksiyonu ıle doğmus 56 bebekte hiç mikrosefaliye rastlanmamıştır. araştırmalara göre 12 ufak kafalı(mikrosefali) bebekten yalnızca birinde cmv bulunmuştur. şayet enfeksiyon beyin omurilik sıvısının dolaşımını bozarsa ( 4. ventrikül duvarında hasar meydana gelirse) tersine içi su dolu , büyümüş kafalı (hidrosefali) bebek doğabilir. göz ve sinirinde iltihaba bağlı görme kaybı, ufak göz (mikroftalmi), katarakt olabilir. kulak sinirleri etkilenerek sağırlık oluşabilir.

tanı

özel bir klinik bulgu veya belirti yoktur. ancak şüphelenildiğinde veya tarama yapıldığında antikor ve kültür yardımıyla tanı konulabilir. cmv infeksiyonunun ultrasonografik bulguları bu hastalığa özel değildir. artmış barsak ekosu, ventrikülomegali(beyinde su toplanması), intrakranial (kafa içi) kalsifikasyon(kireçlenme), non-immunhidrops(bebekte yaygın su toplanması ve ödem), ascites(karın boşluğunda sıvı) ve gelişme geriliği cmv enfeksiyonuna bağlı olabilir. toxoplasma ve varicellada da görülen karaciğer büyümesi ve kalsifikasyonu cmv enfenksiyonunda da görülebilir. dalak büyümesi (splenomegali) doğuma yakın görülmektedir.ultrasonda bulgular tespit edildiği vakit bu vakaların yarısında çok sayıda organ tutulmuş olmaktadır. ultrasonografik olarak infeksiyondan etkilenmiş bebeklerin birden fazlasının normal olarak değerlendirilmesi olasıdır. bir kez anatomik olarak normal olduğu söylenen bebekte problem çıkmaması olasılığı yüksek olmasına karşın kesin olarak ultrasonografi ile bebeğin normal olduğu söylenemez.

laboratuar

cmv enfeksiyonu anne kanında çeşitli antikor testleri yapılarak saptanabilir. antikor bir mikrop ya da büyük moleküle karşı, o moleküle özel, savunma hücreleri tarafından oluşturulan maddelerdir.genellikle enfeksiyonlarda iki tip antikor aranır. bunlar; yeni geçirilen enfeksiyonlarda kanda derhal (1-2 hafta) yüselip, kısa sürede(4-6 hafta) kaybolan immunoglobulin m tipi (ıgm) ve yavaş yükselip(2-4 hafta), uzun müddet ( bazan ömür boyu) kanda tespit edilebilen immunoglobulin g (ıgg) tipi antikorlardır. kanında cmv antikorları olmayan bir annede 3-4 haftalık bir sürede (seronegatif) tekrarlanan ölçümde antikor saptanırsa ( seropozitıf) bu (ıg g tipi antikorların artışı) yeni geçirilmiş enfeksiyonu gösterir. çocukta bu antikorlar yıllarca varlıklarını korur. diğer çabuk yükselen antikorlar (ıgm) daha az güvenilirdir ve şayet saptanırsa 30- 60 gün içerisinde geçirilmiş enfeksiyonu işaret eder.
bebekte ıg m gebeliğin ilk yarısında tespit edilemez. çünkü bebeğin bu dönemde bağışıklı sistemi ve antikor yapımı henüz gelişmemiştir. tekrarlayan enfeksiyonlu bayanların birden çoğu cmv’a karşı antikor ( ıgm ) üretirler. hamilelik anında annede antikor oluşursa amnıosentez teklif edilmelidir. amniotik sıvıdan kültür ve viral dna araştırılması (pcr kültüre kıyasla daha guvenlidir) güvenilir neticeler verebilir. ancak amnion sıvısında virus gösterilmesi çocuğun hasta olduğunu ve etkilendiğini göstermez. böyle bir taktirde çocuk yaklaşık %30 enfekte olmakta ve ancak bebeklerin %6-7’si enfeksiyondan etkilenmektedir. bir kez cmv ile enfekte bebek doğuran anneye sonraki gebeliğine taşıdığı bir risk olmadığı, riskin bütün diğer annelerdeki kadar olduğu anlatılmalıdır.

tarama

doğum öncesi yapılan genel değerlendirmede cmv enfeksiyonu için tarama gerekmediği genel olarak kabul görmektedir. annede cmv taraması antikorların erken tespiti ile yapılabilir. annede antikor yoksa sonraki muayenelerde lazım görüldüğünde cmv antikorları aranarak gebelikte enfeksiyon geçiren anne saptanabilir. cmv aşısı(canlı virus içeriri) geliştirilmiştir. aşı güvenli olmasına karşın virusun kanserojen etkisinden şüphelenildiğinden bazı çekinceler doğurabilmektedir.

ayırıcı tanı

anne karnında geçirilen enfeksiyonlar benzer bulgulara sebep olabilir veya belirtisiz seyredebilirler. esas ayırıcı tanıda bütün enfeksiyon hastalıklarına ilişkin klinik bulgular göz önünde tutulmalıdır. kesin tanı genellikle virüs kültürü veya antikorların artışları takip edilerek konulur. dolayısı ile anne karnındaki bebekten alınan sıvı veya kan örneğinde virus tespit edilmesi veya antikorların gösterilmesi dışında güvenilir tanı yöntemi yoktur. ancak bazı ultrasonografi bulgularına bakılarak, anne karnındaki bebekte bir problem olabileceği düşünülüp daha ileri tanı yöntemlerine başvurulmalıdır.

bu bulgulardan bir kısmı aşağıda sıralanmıştır;
* hidrops (bebekte yaygın su toplanması ve ödem)
* ascite ( bebeğin karnında su toplanmış olması)
* ventrikülomegali(beyin boşluklarının aşırı genişlemiş olması)
* intrakranial kalsifikasyon (kafa içerisinde kireçlenmeler)
* ekojenik bağırsak(ultrason dalgaları ile daha yoğun ve beyaz görülen bağırsak)
* anne karnındaki bebekte gelişme geriliği
bütün bu çabalara karşın önlenemeyen sakatlıklar veya hastalıklar olması olasıdır. anne, baba ve hekim bilimsel kaygılarla ancak ellerinden geleni yapabilirler. her geçen gün elimizden daha çok şey geliyor, olanaklarımızın daha artması bu problemleri yok edebilecektir.

tedavi

akut cytomegalovirus infenksiyonu geçiren ve immun sistemi yeterli olan sağlıklı kişilerde tedavi semptomatiktir.immun sistemi bozulmuş kişilerde antivirutik tedavi gerekecektir.akut anne ve fetuslar için etkili bir tedavi biçimi yoktur.spesifik cmv aşısı çalışmaları halen devam etmekte olupböbrek nakli ve kemik iliği nakilleri sırasında spesifik immunglobulin uygulalamaları öneri edilmektedir.


kızamıkçık (rubella)
klinik
kızamıkçık virusu, döküntülü, ense ve kulak arkasında bezeler yapan, süreğen olmayan, genellikle çocukluk ve gençlik döneminde geçirilen ateşli bir virus hastalığına yol açar. belirtiler hastalıklı kişi ile temastan ortalama 2-3 hafta sonra gözlenir. bulaşıcılık döküntüden 1 hafta öncesinden 2 hafta sonrasına kadar uzayabilir. orta şiddette ateş, boyun ağrısı ve 1-5 gün sonra döküntü meydana gelir. hastalık genellikle halsizlik, hafif ateş ve tıpkı gün kızamığa benzeyen bir döküntü ile başlamaktadır. döküntüler yüzden bacaklara doğru iner, belirtilerden önce veya sonra ortaya çıkabilir. nadiren ensefalit(beyin iltihabı ) ve artrit (eklem iltihabı ) olabilir. doğurganlık çağındaki bayanların ancak %6-25’inin kızamıkçık virusuna hassas (daha önce hastalığı geçirmemiş ) olduğu bildirilmektedir.

salgınbilim
kızamıkçık virusu boğaz, kan ve idrardan tespit edilebilmekte, özel besi yerlerinde üretilebilmektedir. bu sebeple virusun damlacık yoluyla üst solunum yollarından ( ağız, burun) bulaştığı kanısı ön plana çıkmaktadır. derideki döküntülerde de virus bulunmuştur. daha çok ilkbahar aylarında salgın yapar. bilinen en önemli kaydedilmiş salgınlardan biri 1964 yılında amerika’da görülen ve binlerce sakat bebeğin doğmasına yol açan salgındır. bu salgında yapılan çalışmalar neticesi hastalıkla ilgili önemli bilgiler elde edilmiştir. bu çalışmalarda virus hastalıklı doğan çocukların bütün vücut sıvılarında (kan, idrar, göz yaşı, tükrük, büyük abdest, göz içi sıvısı, beyin omurilik sıvısı ) gösterilmiştir. bazı çocuklarda virus vücut sıvılarında doğumdan sonra 18.ci aya kadar bulunmaktadır. böylece virus taşıyan fakat hastalık bulguları belirgin olmayan çocuklar hassas olan (gebeliğinin ilk 3 ayındaki ) kadınlara hastalık bulaştırabilirler. bu durumdaki (gebeliğinin ilk 3 ayındaki) kadınlara yeni doğan servisi veya yeni doğan bebeklerden uzak durmalarını önerilebilir. bilhassa döküntüsüz seyreden hastalıkta bu tedbir daha da mühimdir.

korunma ve kontrol
virusun tek bir antijenik tipi olduğundan bir kez hastalık geçirenlerin ömür boyu hastalıktan korunması beklenir. amerika 1964 kızamıkçık saldırısına 1969 yılında ilk canlı zayıflatılmış virus aşısını bularak karşılık verince, kızamıkçık ve doğumsal kızamıkçık hastalığı sıklığı hızla azalmıştır. 1979 yılında geliştirilmiş yeni aşı ile daha yüksek miktarda antikor oluştuğu saptamıştır. aşı esas olarak cilt altına 1 kez yapılmaktadır. hafif bir aşı reaksiyonundan (halsizlik, ateş, aşı yerinde hassasiyet), kızamıkçık enfeksiyonu ve sonrasında gelişen sorunların tamamı aşı bağlı olarak da görülebilmektedir. bilhassa erişkinlerde aşı yapıldığında bayanların 1/3’ünde kendiliğinden geçen eklem iltihapları olabilmektedir. aşı hastalıkla hiç karşılaşmamış anne adayları belirlenerek, onlara yapılması biçiminde kullanılmaktaysa da bazı ülkelerde 1 yaştan ergenlik çağına kadar kız çocuklarının hepsine kızamıkçık aşısı uygulanması öneri edilmektedir. hedef kitle 1-12 yaşlarındaki kız çocuklardır. ülkemizde çocuk doğurma yaşındaki bayanların yaklaşık % 85’inin rubella infeksiyonu geçirmiş ve hastalığa karşı bağışıklanmış taktirde olduğu hesaplanmaktadır. bu taktirde aşılama için hedef kitleyi, hamilelik isteyen bayanların doktor tarafından hamilelik öncesi danışma sırasında yapılan testlerde daha önce kızamıkçık geçirmediği anlaşılan kadınlar oluşturmaktadır. ancak bu konuda bilinçlendirilse her aile kızlarına çocukluk çağında kızamıkçık aşısı yaptıracaktır. herkesin aşılanması biçiminde bir yazılım devlet politikası olabilir. şayet hamilelik planlayan bir kadının testlerle daha önce kızamıkçık geçirmediği anlaşılırsa derhal aşılanması ve 3 ay hamile kalmaması öneri edilmektedir. bu 3 ay içerisinde istemeden hamile kalanlarda sakatlık veya anne karnında ölüme sebep olduğu hakkında net bir bilgi olmamakla beraber bu kadınlarda gebeliğin sonlandırılmasını luzumsuz olduğunu bildirenler de vardır. bağışıklık sistemi zayıf veya aşı içeriğine alerjisi olanlara aşı yapılmamalıdır. genel görüş tekrar aşı yapılmasının lazım olmadığı şeklindedir. şayet anne gebelikte baş vurur ve daha önce kızamıkçık geçirmediği anlaşılırsa, ilk olarak (özellikle ilk 3 ay) yenidoğan bebekler ve kreşlerden, döküntülü hastalık geçiren çocuklardan uzak durması, ikinci olarak da derhal doğumdan (doğumdan derhal sonraki birkaç ay hamilelik çok az görüldüğünden veya eşiyle birlikte olmaması daha kolay sağlanabileceğinden) sonra aşı yapılması önerilebilir.

doğumsal kızamıkçık hastalığı (dkh)
çocuk ve erişkinde hastalığın seyri genellikle zararsız iken hamilelikte (özellikle ilk 10 hafta) geçirilen enfeksiyona bağlı olarak bebekte çok ciddi sakatlıklar ve ölüm olabilmektedir. bu durum kısaca konjenital rubella sendromu (doğumsal kızamıkçık hastalığı, dkh) olarak isimlendirilmektedir. bilhassa gebeliğin ilk 10 haftası içerisinde laboratuar bulgularıyla ıspatlanmış kızamıkçık hastalığı geçiren bir annenin bebeğinin hastalığı alma ihtimali hemen hemen %100’dür. çocuktaki hastalığın yaptığı hasar virusun alınma zamanıyla direkt ilişkilidir. şayet hamile ilk 3 ayda virusu alırsa bebekte dkh veya ölüm olma ihtimali %80-90 iken, 4.ayda bu risk %11-24, 5.ayda %6’ya düşmekte ve 5.aydan sonra bebekte önemli bir sakatlık veya hastalık beklenmemektedir. şayet anne son adetinden 12 gün sonra döküntü olursa çocuğa bulaşma olmayabilir. ama döküntü annenin son adetinden 12-14. günler arasında olursa bu oran % 31, hastalık annenin son adetinden 3- 6 hafta sonra ortaya çıkarsa % 100’ dür.

dkh ilk defa 1941 yılında tanımlanmış ve hastalık bir halk sağlığı sorunu olarak önem kazanmıştır. 1964 ilkbaharında amerika’da meydana gelen kızamıkçık salgını 1964 yılında amerika tarihinde bir 11 eylül saldırısı gibi binlerce dkh’lı hasta ve sakat bebeğin doğumuyla sonlanan bir felakete dönüşmüştür.

dkh olan bebeklerde başlıca belirti ve bulgular aşağıda sıralanmıştır;

göz : katarakt,mikroftalmi(küçük göz),glokom(göz tansiyonu), retina iltihabı
kalp: patent duktus arteriosus(akciğer atardamarı ve aort arasındaki kanalın doğumdan sonra kapanmaması), pulmunor arter stenozu(akciğer atardamarında darlık), atrial septal defekt(kalp kulakçıkları arasında delik), ventriküler septal defekt (kalp karıncıkları arasında delik), myocarditis(kalp kası iltihabı)
nörolojik:sağırlık, mikrosefali(küçük kafalılık) , zeka geriliği
diğer: gelişme geriliği, hepatosplenomegali (karaciğeer dalak büyümesi), trombositopeni (pıhtılaşma hücrelerinde azalma)

virusu almış bebeklerin yarısından fazlası doğumda normal gözlenir. 17. hamilelik haftasından sonra virusu alan bebeklerde ciddi hasar oluşması beklenmez. ilk 3 aydan sonra kalpte hastalık oluşumu nadirdir. katarakt dkh olan bebeklerde doğumda ya da aylar sonra ortaya çıkabilen bir tablodur. katarak bir veya iki gözde oluşabilir.

tanı
asıl tanı yöntemi kızamıkçık kanda, virusu bulaştığında 1-2 hafta içerisinde yükselip çabuk kaybolan (4-8 hafta) ıgm tipinde antikorların tespit edilmesidir. döküntünün görülmesinden ortalama 4 haftaya kadar serumda kalabilir. hemaglutünisyan inhibisyon antikorları hastalıktan sonraki dönemde olumlu olur. yanlış pozitiflik tekrarlayan infeksiyondan, diğer viruslardan ve bilinmeyen nedenlerden meydana gelebilir. kızamıkçığa özel ıg m antikor tespitinden 2 hafta veya daha sonraki günlerde ıg g antikorları saptanabilir.rubella virüsü amniotik sıvıdan ve büyüyen hücre kültürlerinden elde edilir. fakat bu test kısmen daha az duyarlıdırf ve 16.haftada yapılmalıdır.kızamıkçık pcr ile de saptanabilir.

prognoz
annede özel bir risk yoktur. ancak bebekte bilhassa hamilelik haftasına göre ciddi problemler oluşabileceği yukarıda belirtilmiştir. bütün beyin dokularının iltihabı (panensefalit) geç belirti olarak 20 ‘ li yaşlarda ortaya çıkabilir. siroz, safra akışının bozulması (koleostazis), pankreas iltihabı (pankreatit) olan hastalar tanımlanmıştır. şeker hastalığı (diabet) dkh ‘lı hastaların % 20’ sinde saptamıştır.tiroid hastalıkları ve glokom keza dkh’nin geç sekelleri olarak ortaya çıkabilir.

tedavi
bilinen bir tedavi yoktur. asıl yapılacak olan aşıyla korunmadır. herşeye karşın gebeliğin 3 ila 10.haftalarında anne kızamıkçık geçirirse gebeliğin sonlandırılması önerilmelidir. bebekte infeksiyon ve sakatlıklar 11 ve 18. haftalarda da olasıdır.bu hastalara hamilelik sonlandırılması tavsiyesi yanı sıra perinatolojik tanı önerilebilir. kordosentez (bebek kordonundan kan alma) bebekte kızamıkçığa özel ıg m anirokorlarını tespit etmek amacıyla kullanılır. bebekte ıg m bireşimi 12. haftadan sonra başlar. fakat kızamıkçıklı bebeklerde antikorlar ancak 22. haftadan sonra bulunmuştur. bu sebeple test 19 ila 25. haftalar arasında yapılmalıdır. 22.haftaya yanlış olumlu (hastalık olmadan testin olumlu olması) neticeler not edilmiştir.erken gebelikte (ilk3 ay) kızamıkçık geçirenlerle temas eden gebelere immunglobulin yapılması bebeğin hastalanmasını ve doğumsal sakatlıkları önlemez ve bu hedefle kullanılmamalıdır. kızamıkçıktan şüphe edilen bayanların doğumdan sonra aşılanması dkh yarısını engeller. gebelikleri sırasında kızamıkçıktan şüphelenilen kadınlar postpartum dönemde aşılanmalıdırlar.

asıl yaklaşım önlemek olmalı, bunun için bütün kız çocukları bilhassa okul öncesi dönemde aşılanmalıdır. bu yapılamazsa bütün hamilelik isteyen bayanların planlanmış gebelikten 3 ay önce kanda antikorlarına bakılarak, kızamıkçıkla hiç karşılaşmamış olanların aşılanması en doğru yaklaşımdır.


su çiçeği (varicella)
su çiçeği daha çok çocuklarda görülen, ancak her yaşta görülebilen çok bulaşıcı bir hastalıktır. ileri yaşlarda ortaya çıkan zona hastalığı da (zona zoster) bu virusun tekrar aktive olması neticesi ortaya çıkar. 20 yaş üstünde su çiçeği hastalığının ancak %2’si görülmektedir. etken herpes virüs ailesinden bir dna virüsü olan herpes zoster’dir (varisella zoster virus).

bu virüs ailesinin diğer tipleri
· herpes sipmleks tip 1 ve 2
· sitomegalovirüs
· epstein bar virüsü
· herpes virüs tip 6 ,7 ve 8’dir.

salgınbilim
su çiçeği damlacık ve döküntüler yolu ile bulaşıcılığı olabildiğince yüksek bir hastalıktır ve okul çocukları, kreş ve çocuk bakım evlerinde olabildiğince yaygındır. hastalık ateş yükselmesi, kırgınlık, halsizlik gibi basit soğuk algınlığı tablosunu takiben, ortaya çıkan döküntülerle tanımlanır. yetişkinlerin % 95’i su çiçeğini çocuklukta geçirmiş olduğundan hastalığa karşı bağışıklık kazanmıştır. su çiçeğinin gebelikteki görülme sıklığı 2000 gebelikte 1’dir. bu vakaların % 2 si doğumsal su çiçeği hastalığı (kongenital varisella sendromu) ile doğarlar.gebeliğinin 8 ve 20.haftaları arasında su çiçeği geçirmiş gebelerin bebeklerinde farklı derecede ve farklı organlarda sakatlıklar gelişir.
vücutta sinir köklerinde yıllarca sessiz olarak kalan virus, bağışıklığın zayıflaması ile tekrar ortaya çıkarak sınırlı, daha az yaşamsal problemler oluşturan zona (zona zoster ) hastalığına yol açabilir. annede zona çıkması bebek için risk oluşturmaz. ancak yetişkindeki zonadan çocuklarda salgın olabilir.

patoloji
kuluçka müddeti ortalama 15 gündür. döküntüler bilhassa gövdede başlar, kaşıntılı, ciltten kabarık renk farklılıkları, genel olarak kızarıklıklar, hızla içi su dolu keseciklere dönüşür . bir iki gün içerisinde tipik su çiçeğine ilişkin içi su ve iltihap dolu keseciklere dönüşen bu kızarık ve ciltten kabarık döküntüler bir haftaya varmadan kabuklanarak dökülür ve iyileşme tamamlanır. her aşamada döküntü tıpkı anda görülebilir. döküntüler iz bırakmadan iyileşir. şayet bu keseciklere bilhassa kaşınma nedeniyle bakteriler bulaşırsa ikincil iltihaplanma nedeniyle kabuklanma ve dökülme daha uzun sürer, döküntülerin yerinde farklı derecelerde iz kalabilir.

döküntülerden 2 gün önce ve 5 gün sonraya kadar bulaşıcıdır. gürültülü ilk hastalık tablosu geçtikten sonra, virus sinir köklerinde yıllarca sessiz olarak kalır, kişinin bağışıklığı azalırsa tekrar ortaya çıkarak genellikle o sinirin dalları boyunca yayılan sınırlı fakat ağrılı ve kaşıntılı bir hastalık olan zona’ya sebep olabilir.
hastalığın ilk belirtileri;
· yüksek ateş
· halsizlik
· baş ağrısı
· kas ağrısıdır.

doğumsal suçiçeği hastalığı (kongenital varisella sendromu, kvs )
hasta annenin kan dolaşımında bulunmakta olan virusun çocuk eşi yoluyla bebeğe geçtiği kabul edilmektedir. daha önce suçiçeği geçirmiş bir annede bebekte enfeksiyon nadirdir. çünkü suçiçeği kanda antikorlar oluşturur ve bu antikorlar çocuğa virusun bulaşmasını engellerler. gebeliğin 8-20.haftaları arasında suçiçeği geçirilmesi ile bebekte kvs ve sakatlıklar olmaktadır. kvs ‘de görülebilen ama ona özel olmayan ultrasonografik bulgular tespit edilebilir. bunlar;
· kolun az gelişmesi ve kırıkları
· ciltte yara izleri
· göz iltihabı (korioretinit)
· kafanın şişmesi, büyümesi (hidrosefali)
· ufak kafalı bebek (mikrosefali)
· ufak göz (mikroftalmi)
· zeka geriliği
· katarakt olarak sayılabilir.

tanı
tanı genellikle klinik bulgularla konulur. ciltte meydana gelen içi sıvı dolu keseciklerden alınan kültürde virus üretilebilir. ancak zor olduğu için uygulanmamaktadır. ultrasonogafıde kvs ile uyumlu bulguları değerlidir. karaçiğerde çok sayıda sesi çok yansıtan beyaz görünüm veren odaklar gözlenebilir.bunlar kireçlenme odaklarıdır. etkilenmiş bebekte annede hastalık başlamasından 5-19. hafta sonra bulgular ortaya çıkar. anne karnında suçiçeği geçiren bebekten alınan kan veya amnion sıvısında pcr ile virus dna’sı saptanabilir. pcr amniotik sıvıda virus kültürlerinden daha duyarlıdır. kordon kan örneği virusun kanda kısa süreli dolaştığı durumlarda virusu gösteremeyebilir.

seyir
çocukta yukarıda bahsedilen klasik döküntülü hastalık görülürken, erişkinde daha ağır seyredebilir. erişkinde döküntüler dışında beyin iltihabı, zatürree, nefrit, kanama eğilimi, nekrotizan fasitis, inme, menenjit gibi ciddi bir hastalık tablosu oluşabilir. hamilelik hastalığın seyrini ağırlaştırmamaktadır. bağışıklı sistemi zayıf olan hastalarda (örneğin lösemili çocuklarda) daha ağır seyretmektedir.

gebelikte suçiçeği geçiren annelerin bebeklerinin çoğu hastalıktan etkilenmez. gebeliğin ikinci 3 ayı ve sonrasında hasta olan bebeklerde genellikle kvs oluşmaz. kvs’lu bebeklerin yaklaşık 1/3 ‘ü yenidoğan döneminde ölürler veya ciddi sakatlıkları vardır.
doğuma yakın dönemde virusu alan bebekte yapısal sakatlıklar oluşturmayan yeni doğan suçiçeği infenksiyonu olabilir. yenidoğan bebeğin bağışıklık sisteminin göreceli olarak yetersizliği ve annenin koruyucu antikorlarının da olmaması nedeniyle doğumdan sonraki 2-5 gün içerisinde bebekler basitçe suçiçeğine yakalanabilirler. bu dönemde annede suçiçeği geliştiği vakit bebeklerin de % 17’si hasta olur. bebeklerde kanlı döküntü ve solunum sıkıntısı, karaciğer, beyin, akciğer ve böbrek üstü bezlerinde hücre ölümleri meydana gelebilir. buna bağlı olarak bebeklerin % 14 ila 31’i kaybedilir. normal bir çocukluk çağı suçiçeği salgınında ölüm oranı (zatürree, ensefalit nedeniyle) %1 cıvarındadır.

tedavi
suçiçeği aşısı vardır ve bu sebeple her vakit belirttiğimiz gibi hastalığın etkilerinden kurtulmak için en etkili yöntem korunmadır. suçiçeği geçirmediği tespit edilen (öykü veya tetkiklerle) hamile olmayan kadınlara tatbik edilebilir. hamilelik 2. aşılamadan 1 ay sonrasına kadar geçiktirilmelidir. hasta bir kişi ile temas olduktan 72 saat sonra immünglobulin verilirse annedeki hastalığın seyri hafifler ama hastalık önlenemez. anne derhal doğumdan önce hastalanırsa sonra yeni doğan bebeğe immun globulin (hastalık geçirmiş birinden elde edilen koruyucu antikorlar) vermek lazımdır. çünkü bu dönemde hastalanan bebeklerde ölüm oranı yüksektir. doğumdan sonra 2 hafta içerisinde suçiçeği görülen bebeklerde damar yolu ile (intravenoz asiklovir ) ilaç tedavisi yapılmalıdır. ağızdan verilen asiklovir de su ciçeği geçiren hastalarda klinik bulgu ve belirtileri iyileştirebilir. döküntünün başlangıcından başlayarak ilk 24 saat içerisinde asiklovir verilmesinin çocukta ciddi yan etkilere neden olmadan hastalığın seyrini pozitif yönde etkilediği bildirilmektedir. asiklovir ve immungobulin anne karnındaki bebeğin hastalanmasını engellemez. zona için yerel tedaviler, ağrı ve kaşıntı giderici ilaçlar kullanılabilir.

korunma
temel korunma yöntemi döküntülü hastalardan uzak durmak , varicella –zoster immün globulin (vzıg) ve varicella aşı uygulamasıdır. vızg doğumdan 4 gün önce ve doğumdan 2 gün sonrasında annesinde suçiçeği döküntüleri oluşmuş olan yeni doğan bebeklere yapılmalıdır. bu uygulama ile annede suçiçeği daha hafif seyretse de yenidoğanda gelişebilecek olan ciddi sekelleri önleyememektedir. kvs engellemesi için gebelere aşı yapılmamalıdır. hamile olmayan bayanların aşı yapıldıktan 1 ay sonra gebeliklerine müsaade edilmelidir.