retina gözün iç ve arka bölümünü kaplayarak, gözün optik ortamlarında başlayan görme işlevini kendisinde gerçekleştiren ve görüntü uyaranlarını görme siniri aracılığıyla beyne ileten tabakadır ( ağ tabaka ).
‘retina dekolmanı’,retinanın en dış katı olan retina pigment epiteli (rpe) ile fotoreseptör (ışığa hassas) katları arasında sıvı birikerek, nörosensoryel retinanın yani sinir-duyu katmanının rpe den ayrılmasıdır. dekole (ayrılmış) retina bölgesinde görme fonksiyonunun kaybı, tam görme kaybına kadar ilerleyebilir.
retina dekolmanı (rd) sırasında fotoreseptörler arası alanın genişlemesi ve fotoreseptörlerarası madde kompozisyonunda oluşan farklılıklar de olaya eşlik eder. bu süreçte rpe nin metabolik tesiri, koroidin yani alttaki damar tabakasının osmotik baskısı, vitreus adı verilen göz içi jölenin bütünlüğü gibi retinayı yerinde tutan normal güçlere karşı güçler harekete geçer.
çeşitli göz içi inflamasyon ve infeksiyonlar, vitreus jölesinin sıvılaşması ve arka vitreus dekolmanı (avd), retina yırtıkları, kanamalar ve tümörler gibi pekçok nedenle retina altında biriken ve retinanın ayrılmasına yol açan hücre dışı materyel, ‘subretinal sıvı’ olarak adlandırılır.
rd belirtileri nelerdir?
retina dekolmanı gelişen hastalar başlangışta ışık çakmaları, oval-yuvarlak biçimler ve örümcek ağı biçiminde görüntüler görme, siyah veya kırmızı renkte yağan noktalar ve nihayet dekole yani ayrılmış retina bölgesine uyan görme alanı kaybı tarif ederler. dekolmanın tipine, yerine ve müddetine göre belirtilerin şiddeti farklılaşabilir.
rd nın değişik tipleri nelerdir?
retina dekolmanının üç tipi vardır :
ı. regmatojen (yırtıklı) rd,
ıı. traksiyonel (çekintili) rd
ııı. eksudatif (seröz) rd.
ı. yırtıklı retina dekolmanı :
en sık rastlanan retina dekolmanıdır. bu tarz dekolmanların oluşmunda rol oynayan durumlar; vitereus jelinin likefaksiyonu (sıvılaşması) ve sinerezisi (pıhtılaşması), arka vitreus dekolmanı (avd), retina yırtığı oluşumuna yol açabilen gelişimsel veya edinsel retinal ve vitreoretinal dejeneresanslar ve sıvılaşmış vitreusun retina altına geçmesini sağlayan retina yırtıklarıdır.
vitreus, hacmı yaklaşık 4 ml ve ağırlığı da yaklaşık 4 g. olan bir jöledir ve göz hacmının 4/5 ini kaplar. vitreusun %98 i sudur, lifsel çatkısı tip ıı kollajenden oluşur. bu yapıyı destekleyen diğer komponentler ise yüksek molekül ağırlıklı ‘hyaluronan’ ve kortikal (kabuğa ait) alanda yerleşmiş seyrek hücreler olan ‘hyalositler’ dir. vitreusun bu sıkıştırılamayan, çok viskoelastik yapısı ona iyi bir biçimlendirici ve şok emici işlev kazandırmıştır. vitreus, kendisine komşu olan bütün yapılara yaslanmaktadır ancak vitreus tabanında çok sıkı bir yapışıklık gösterir, optik sinir etrafında, sarı nokta diye bilinen foveal ve parafoveal alanda,büyük retina damarları boyunca ve lens arka yüzünde de zayıf yapışıklıklar gösterir.
yaşlanmayla, vitreus jeli bozuşarak sıvılaşır (likefaksiyon), kolajen lifler ağında büzüşme ve çökelme ile jel hacmı küçülür ve mini gölcükler oluşur. avd oluşabilmesi için, yoğunlaşmış arka vitreus kabuğunun yırtılması ile sıvı vitreus jelinin vitreusun ara alana geçmesi, arka vitreus yüzeyini iç retina zarından ayırması gerekmektedir. avd görülme oranı yaşla birlikte çoğalır, 70 yaşın üstünde %70 dolayında gerçekleşir ve hastalarda ışık çakmaları ve uçuşan cisimlerin görülmesi biçiminde belirti verir. yoğunlaşmış vitreus, gözün oval hareketleri ile retinayla yapışıklık yerlerinde çekintiye sebep olur ve bu çekme gücü de retina yırtıklarına yol açabilir.
ışık çakması ve uçuşan cisimler gören hastalarda meydana gelen retina dekolmanlarında yaklaşık % 15 oranında retina yırtığı vardır ve böyle şikayete neden olan gözlerde retina yırtıklarının retina dekolmanına yol açma oranı % 33-55 tir.
yırtıklı retina dekolmanlarının % 60 ında hastalar dekolman oluşmadan önce vitreus çekintisine bağlı ışık çakmaları, optik sinir önünde ayrılan vitreus korteksine bağlı oval-yuvarlak opaziteler ve kollajen liflerin görüntüsüne bağlı örümcek ağı gibi biçimler, yırtılan retina bölgesinden dökülen rpe hücrelerine veya yırtılan damarlardan kaynaklanan kan hücrelerine bağlı çok sayıda siyah veya kırmızı noktalar görürler. ayrılmış retina alanına uyan görme alanı kaybı gelişir.
olguların % 40 ı hastada hiçbir belirti olmaksızın, dekolmana bağlı görme alanı kaybı ile ortaya çıkar.
retina muayenesinde dekole retina yüzeyinin dışbükey ve kırışık olduğu görülür, olguların % 97 sinde retinadaki yırtık bulunur. retina altı sıvısı yerçekimiyle pek yer değiştirmez. retina altı sıvısının kısmen direne olması nedeniyle göz içi basıncında en az 5 mm hg. lık düşme meydana gelir.
yırtıklı rd uzun müddet kaldığı vakit fikse kıvrımlar, yatışık ve dekole retina limitinde demakasyon çizgisi, retina içi fibrozis (lifli bağ doku oluşumu) ve makrokistler biçiminde ikincil retina farklılıkları görülür. retina ince, transparan ve daha düz bir görünüm kazanır.
yırtıklı rd oluşumunda rol oynayan retina defekt ve dejeneresansları hangileridir?
yırtıklı rd oluşumunda rol oynayan pekçok periferik (çevresel) retina defekt ve dejeneresansı vardır.
bunların başlıcaları önem sırasına göre aşağıdadır.
çevresel retina defektleri :
1. atnalı biçiminde ya da flepli retina yırtıkları: vitreoretinal yapışıklıkların varlığında çekinti neticesi meydana gelen u veya v biçimindeki tam kat retina yırtıklarıdır . diğer retina defektlerine göre daha yüksek miktarda retina dekolmanına yol açarlar.
2. serbest kapaklı (operkulumlu) retina delikleri de tam kat retina yırtıklarıdır, genellikle yuvarlağa yakın biçimde ve yalnız olarak bulunurlar.
3. oval atrofik delikler, üstündeki vitreus sağlamsa tehlikesizdirler. nadiren karşısındaki vitreus sıvılaşarak dekolmana sebep olabilir.
4. dezenseriyon (retina diyalizi) retina etrafındaki pigmentsiz epitelin duyusal retinadan çepeçevre ayrılmasıdır. gençlerde, bilhassa alt dış kadranda ve sıklıkla travma öyküsüyle birlikte dekolmana yol açabilir.
çevresel retina dejeneresansları :
1) lattice dejeneresans (kafes stili dejeneresans): rd na en fazla neden olan dejeneresanstır, bu olguların yaklaşık % 30 unda bulunur. toplumda görülme sıklığı % 8 dir ve bu kişiler hayatları süresince % 1-2 oranında rd geliştirme riskine sahiptirler. avd varsa yırtık riski % 24 e çıkar.
2) kistik retina püskülleri: rd larının yaklaşık % 10 undan sorumludur. sıklıkla tek taraflıdır ve belirti vermez.
3) bastırmaksızın beyaz dejeneresans (white without pressure - wwp): arka sınırlarına dev retina yırtıkları yerleşebilirler.
4) retinoskizis: esasında yırtıklı rd nın bir alt grubudur, sıklığı % 2.5 olup 40 yaş üstünde % 7 civarındadır. % 99 u belirti vermez. retinoskizis üstünde iç ve dış retina delikleri varlığında tehlikeli olabilir.
yırtıklı retina dekolmanı kimler için risklidir?
katarakt ameliyatı geçirmiş olmak (vitreus sıvılaşmasına ve avd ye neden olarak) , yag laser kasülotomi uygulanması (çekinti ve enflamasyona neden olarak), miyopi, diğer gözde retina dekolmanı olması (rd larının % 10-20 si iki taraflıdır), aile öyküsü, hastanın yaşı, travma öyküsü, serum kortizol düzeyinin düştüğü bahar ve yaz ayları, miyotik (göz bebeği daraltan damla) kullanımı gibi risk etkenleri bilinmektedir.
koruyucu tedaviye karar vermede çevresel retina defekt veya dejeneresanslarının tipi kadar, risk etkenlerinin varlığı ve lezyonun hastada belirti verip vermemesinin de önemi büyüktür.
ıı. çekintili retina dekolmanı :
retina yüzeyindeki veya vitreus içerisindeki membranlar tarafından nörosensoryel retinanın çekilmesi sonucunda oluşurlar.
retina yüzeyi, diğer retina dekolmanlerından değişik olarak, gözün ön segmentine göre konkav bir yapılaşma gösterir. retina yırtığı yoktur, ancak çekintinin artması ile yırtıklı dekolmana dönüşebilir. dekole retina alanı hareketsizdir ve nadiren uzak çevreye kadar uzanır.
çekintili rd nın en sık sebebi proliferatif diyabetik retinopati , proliferatif vitreoretinopati (pvr) , delici göz yaralanmaları ve prematüre retinopatisidir. yırtıklı retina dekolmanlarında ilk operasyondan sonra %7-10 oranında pvr gelişerek çekintili rd oluşabilir, bunların tekrar operasyonu gerekmektedir.
ııı. seröz retina dekolmanı:
enflamatuar veya tümöral bir retina veya damarsal hastalık sonucunda rpe nin hasarına ve kan-retina bariyerlerinin bozulmasına bağlı olarak retina altı alana sıvı birikmesiyle nörosensoryel retinanın rpe den ayrılmasıdır.
retina yüzeyi düzdür, yırtıklı rd gibi kırışıklık göstermez. retina yırtığı yoktur. karakteristik özelliği retina altı sıvısının yerçekimine göre yer değiştirmesidir. sıklıkla iki taraflıdır.
daha çok harada hastalığı, arka sklerit, kollagen-damarsal hastalıklar, sempatik oftalmi, malin hipertansiyon, hamilelik ve toksemi, malin melanom, koroid hemenjiomu ve metastatik tümörlerde görülür. hastalarda vitritis varsa uçuşan cisimler görebilirler.
rd nasıl tedavi edilir?
regmatojen (yırtıklı) retina dekolmanlarında cerrahi yöntemler uygulanır. bunlar dıştan kalıcı veya geçici bir materyelle skleraya bası, lazer, krio veya diyatermi kullanılarak yırtığın kapatılması, göz içi tamponad (pnömatik retinopeksi) ve vitrektomi ameliyatlarıdır.
traksiyonel (çekintili) retina dekolmanlarında tedavi yine cerrahidir. vitrektomi ve membranektomi, göz içi tamponadlar (hava, silikon yağı ve genleşebilen gazlar gibi), sklera basısı ve endolaser uygulamasını kapsar.
eksudatif (seröz) retina dekolmanlarının tedavisinde nedene yönelik uygulamalar, kortikosteroid ve radyasyon tedavisi, laser ve krioterapi yapılır.
yırtıklı retina dekolmanlarında ameliyattan sonra anatomik başarı oranı % 90 dolayındadır. ancak, bu hastaların yalnızca % 35-60 ında 0.4 ve daha iyi bir görme keskinliği elde edilebilmektedir. görsel neticesi negatif etkileyen en önemli faktör, arka kutup denilen merkezdeki sarı nokta bölgesinin dekole olmasıdır. arka kutup dekolmanının müddeti, yüksekliği, retina dekolmanının genişliği, hastanın yaşı, daha önce bir göz yaralanması veya katarakt ameliyatı geçirmiş olması da cerrahi başarıyı önemli ölçüde tesirler. rd cerrahisinin komplikasyonları ve nüks olup olmaması da neticesi etkileyen diğer faktörlerdir.
çekintili dekolmanında cerrahi başarı miktarları daha düşük ve onu etkileyen etkenler daha karmaşıktır.
seröz retina dekolmanında görsel netice nedene, erken ve doğru tanıya ve uygulanan tedaviye göre değişir.
koruyucu tedavi nedir?
yırtıklı rd koruyucu tedavisi 1934 te başlamıştır, retina yırtıklarının veya yırtık oluşumuna yol açabilecek defekt ve dejeneresansların diyatermi, xenon arkı, kriopeksi ve günümüzde daha ziyade lazer fotokoagülasyon spotları ile çevrelenmesi veya ekvatora ya da ekvator önüne çepeçevre baraj yapılmasıdır. doğru karar ve uygulama ile rd insidensinin anlamlı olarak azaldığı pekçok araştırmacı tarafından gösterilmiştir.
birçok çevresel retina lezyonu (meridyonel kıvrımlar, kapalı ora girintileri, kistik püsküller, periferik kistik dejeneresanslar, kaldırım taşı dejeneresansları, bastırmakla beyaz dejeneresanslar, vitreoretinal çekintisi olmayan pigment kümeleri)
sadece ayırıcı tanısı yapılması gereken fakat koruyucu tedavi gerektirmeyen lezyonlardır. rd na neden olmazlar.
ancak, önceki bölümde sıraladığımız dekolmana hazırlayıcı lezyonlar; başta atnalı yırtıklar ve retina diyalizleri olmak üzere, kapaklı retina delikleri, oval atrofik delikler, kafes stili dejeneresanslar, kistik retina püskülleri, bastırmaksızın beyaz dejeneresanslar, çekintili periferik pigment kümeleri ve delikli retinoskizisler, akut avd belirtileri ve risk etkenleri açısından değerlendirilerek gerektiğinde koruyucu tedaviye alınmalıdırlar.
türk oftalmoloji derneği
rd, retina dekolmanı nedir ?
etiketler [