ana sayfa    tıp, sağlık, güzellik    göz sağlığı

hipertansiyonun göz bulguları...

hipertansif retinopati nedir?
hipertansif retinopati, gözün iç ve arkasında yer alan ve görme işlevini oluşturarak görüntü uyaranlarını beyne ileten retinada (ağ tabaka ya da sinir tabakası), hipertansiyon ve arterioskleroz nedeniyle hasara yol açan damarsal bir hastalıktır.

hipertansiyon nedir?
hipertansiyon, kan basıncının patolojik yükselmesi olarak tanımlanabilir. limiti dünya sağlık örgütünün tanımına göre sistolik (maksimal veya büyük tansiyon) 140 mmhg, diastolik (minimal veya ufak tansiyon) 95 mmhg. dır.toplumun yaklaşık yarısını tesirler. tekrarlanan kan baskısı ölçümleri, benzer ırk ve çevresel alt yapıdan gelen insanlarla karşılaştırıldığında anormal bulunursa hipertansiyon olarak kabul edilir. tanı ve tedavideki gelişmelerle hipertansiyona bağlı hastalık ve ölüm hızı oranlarındaki azalmaya karşın hastalığın komplikasyonlarının tedavisi doktorlar için sorun olmaya devam etmektedir.

damarsal hastalığın ilerlemesinde kan baskısı yüksekliğinin rolü tartışmalıdır. hipertansiyon kan basıncının yükseldiği dönem olarak kabul edilir. daha değişik bir durum olan hipertansif hastalıkta ise beyin, kalb, böbrek ve gözlerdeki damarsal lezyonlarla birlikte atardamar basıncında sürekli patolojik yükselme ve çevresel damar direncinde artış vardır. hipertansif hastalık toplumun yaklaşık %5 inde ortaya çıkar. sistolik baskının yükselmesi primer olarak kalbin dışa atımına bağlı olmasına karşın diastolik baskının yükselmesi sistolden sonra artan çevresel damar direncine, bu nedenle hipertansif hastalığa ilişkin klinik anomalilerin göstergesidir.
‘esansiyel hipertansiyon’ hastaların yaklaşık % 90 ını oluşturur ve özgün bir sebebi yoktur. ıyi huylu tipi yaygındır, sinsi başlar, kadınlarda erkeklerden daha fazladır, kuvvetli ailesel yatkınlık ve dominant geçiş gösterir ve komplikasyonları hastalığın ortaya çıkmasından 10-15 yıl sonra gelişebilir. kötü huylu tipi ise genellikle genç yetişkinlerde, sıklıkla 30’lu yaşlarda görülür, direkt veya hipertansif hastalıklarda hızlı kan baskısı yükselmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir. daha çok böbrek kaynaklıdır ve diastolik baskının 120 mmhg’nın üstüne çıkması ile kendini gösterir. baş ağrısı, kusma, kovülsiyonlar ve koma ile beraber ensefalopati sık görülür. göz bulguları da ciddidir.

arterioskleroz nedir?
arterioskleroz atardamarlarda sertleşme ve kalınlaşmayı ifade eden genel bir terimdir. arteriosklerozda hipertansiyon daha çok sistolik baskının yükselmesine bağlıdır. ‘ateroskleroz’ (intima katında değişiklikler), ‘medial skleroz’ (media katında değişiklikler) ve ‘arterioloskleroz’ (intima ve mediada değişiklikler) olarak sınıflanabilir. ateroskleroz ve arterioloskleroz retina damarlarını etkileyen en sık arterioskleroz tipleridir. çok karıştırılır ve birbirinin yerine kullanılırlar.
*aterosklerozun karakteristik lezyonu olan aterom plağı, daha çok büyük atardamar duvarlarının katmanları arasında birikmiş lipid (yağlı madde) yüklü hücrelerden gelişmiştir. genellikle kalsifikasyon (kireçleşme) ve fibrozis (lifli bağ doku oluşumu) ile birlikte olur ve lümeni tıkayarak damar tıkanıklığına yol açabilir.
*arteriolosklerozda ise atardamar dalcıklarının duvarları, katmanlarındaki ilerleyici değişiklik ve kalınlaşmalar neticesi ‘soğan kabuğu’ görünümü almasıyla karakterizedir.
arterioskleroz, atardamar ve dallarını etkileyen bir yaşlanma sürecidir. yüksek kan basıncına bağlı değildir fakat bundan etkilenebilir. 60’lı yaşlardan sonra ve öncelikli olarak büyük damarları tesirler. gözdibi muayenesinde görece olarak düzgün ve yaygın daralmış atardamar dalları, keskin köşeli dallanmalar ve damar duvarının saydamlığı değişmeksizin kan sütunundaki renk değişikliği görülür.

hipertansiyonda retina-gözdibi farklılıkları nelerdir?
richard bright böbrek hastalıklarıyla görme bozuklukları arasındaki ilişkiyi tanımlayan ilk kişi olmasına karşın, von helmholtz 1851 de oftalmoskopu bulana kadar retina damarları incelenememiştir. bu alandaki en saygın oftalmolog ise retina damarlarındaki sklerotik farklılıklar ve retina, merkezi sinir sistemi ve boşaltım sistemindeki damar değişikliklerinin ilişkileri hakkındaki gözlemleri hala klasik kabul edilen marcus gunn’dır.

sistemik kan basıncının yükselmesi, otoregülasyon yoluyla retina atardamar dallarının lokal ve genel olarak daralmasına sebep olur. damarlarda çeper, yansıma ve çaprazlaşma farklılıkları meydana gelir. yüksek baskının süresindeki uzama nedeniyle ‘iç kan-retina bariyerinin yıkılması’ neticesi plazma ve kırmızı kan hücreleri damar dışına sızar. retinanın oftalmoskola muayenesinde retina kanamaları, atılmış pamuk tarzında eksudalar (retinanın iç tabakalarındaki sinir lifi aksonlarının dejeneratif değişikliklerinin yol açtığı bir grup hücresel cisimcik), retina içi lipid ( yağlı madde), ciddi hipertansiyonda yağlı maddelerin makula yıldızı biçiminde yerleşmesi ve retina damar uç-dalcıklarının tıkanması görülebilir.
retina kanamaları çoğunlukla yüzeyel sinir lifi katına uyan mum alevi biçiminde olurlar. daha derin katlardaki sık yerleşimli oval ve mürekkep lekesi biçiminde kanamalar ve bunlara eşlik eden sarı-beyaz renkli retina içi yağlı maddelerin varlığı hipertansiyonun ciddiyetini gösterir. atılmış pamuk stili eksudalar, gri-beyaz renkte tüysü görünümdedirler ve daha çok arka kutupta yerleşirler, birkaç haftada kaybolurlar, çevrelerine saçılmış ufak damar baloncukları görülebilir.

herhangi bir nedenle olan akut hipertansiyon, görme siniri başında ödemle kendini belirten hızlanmış veya malin bir evreye girebilir. retinadaki iç kan-retina bariyerinin yıkılması mikrokistik tipte bir retina ödemine yol açabilir. akut hipertansiyondaki yüksek kan baskısı temel olarak retina pigment epitelini ve koroidi yani retinanın altındaki damar katını tesirler. koroid damarlarının etkilenmesi ile dış kan-retina bariyeri de yıkılır ve koridin uç dalcıklarında tıkanma meydana gelebilir. retinadaki damar farklılıkları, iskemik farklılıklar ve retina pigment epiteli farklılıkları fundus floresein anjiogreafisi (ffa) yapılarak takip edilebilir.

hızlanmış veya akut bir hipertansiyonda optik sinir başının şişmesi ve optik sinir damar dalcıklarının genişlemesi tartışmalı bir husus olmakla birlikte, bunun sebebi muhtemelen atar damar dallarındaki tıkanıklığa bağlı iskemi ve genişlemiş uç dalcıklardan serum sızmasıdır. bazı olgularda muhtemelen iskemik ve mekanik faktölere bağlı artmış kafa içi basıncının eşlik ettiği hipertansif ensefalopatinin rolü de olabilir.
kronik hipertansiyonda koroid atardamarları üstünde gelişen koyu pigmentli çizgi (siegrist çizgileri) nadir bir bulgu olup, sklerotik koroid damarları üstünde uzanan retina pigment epitelinin hiperplazisi ve bu bölgedeki koroid uç dalcıklarının incelmesine bağlıdır.


hipertansiyon ve arteriosklerozda damar farklılıkları nelerdir?
kural olarak arteriosklerotik farklılıklar damar duvarının kalınlaşmasından dolayı olmakla birlikte, hipertansiyonun temel olarak damar spazmına bağlı olduğu düşünülmektedir. hipertansiyonun arteriosklerotik farklılıkların gelişmesinde çok önemli bir etkiye sahip olması nedeniyle onları tamamen ayrı düşünmek imkansızdır.
arterisklerozun şiddeti diastolik baskının yüksekliği ile daha fazla ilgilidir. retina damarlarında karakteristik farklılıklar genellikle tüm vücut atardamar dallarında uniform olarak dağılır ve oftalmoskopik görünüm neredeyse genel dolaşımın durumunu yansıtır.

atardamar daralması:
yaygın atardamar daralması hipertansif retinopatinin tipik bir belirtisidir. akut hipertansiyonda akut bir damar spazmı cevabı olarak görülmekle birlikte daha sık olarak kronik hipertansiyonda görülmektedir. damar çapındaki bu azalma, hipertansiyonda retina atardamar çap / toplardamar çapı oranının azalmasına sebep olur. normalde bu oran 2/3 tür. değerlendirme, normal orana veya tıpkı yaştaki normal tansiyonlu kişinin ortalama damar çapına kıyaslayarak yapılır. bölgesel atardamar daralmaları, damar duvarının bir alandaki spazmına bağlıdır ve geri dönüşümlü olabilir. derecelendirilmesi, spazmın şiddetini yansıtır. görme siniri başına yakın çap farklılıkları fizyolojik olabilir.



damarsal ışık yansıması:
damar duvarındaki kalınlık artışı ışığın yansımasında ilerleyici bir değişikliğe sebep olur. normalde damar duvarı görülemez, yalnızca lümendeki kırmızı kan hücreleri kolonu bizim damar olarak kabul ettiğimiz kırmızı bir çizgi biçiminde görülebilir. damar duvarının dış bükey yüzeyinden giren ışığın yansıması kan kolonunun ortasında gözüken ikinci bir ışık çizgisine sebep olur ki bu normal ışık yansımasıdır. duvar kalınlaşınca ışık yansımasının parlaklığı kaybolarak daha kaba, donuk ve dağınık bir hal alır ki bu görünüm arterilosklerozun en erken belirtisidir.

damarsal lümen değişiklikleri:
atardamar dallarındaki duvar kalınlığının artması ve lümeninin daralmasına ek olarak ışığın difüzyonu damara kırmızımsı kahverengi bir ‘bakır tel’ görünümü verir. hipertansiyonun iyi kontrolü ile bu bulgu görece olarak azalır. arteriolosklerotik süreç devam ederse lümendeki daralmayla birlikte duvardaki kalınlaşma sürer ve kan kolonunun ince bir çizgi olarak görülemediği ‘gümüş tel’ görünümü ortaya çıkar. bu dönemde damarlar kanı taşıyabilir gibi görünmemekle birlikte floresein anjiografik muayeneyle perfüzyonun çoğunlukla devam ettiği anlaşılır. bu durum, kontrollü hipertansiyonda sık olmayan bir bulgudur.

atardamar / toplardamar çaprazlaşma değişiklikleri:
retina atar ve toplardamarları, genellikle toplardamarın öne doğru uzandığı çaprazlaşma yerinde ortak bir dış kılıfa girerler. damar duvarındaki farklılıklar, bu bölgede toplardamarda bası ve lümenin daralmasına yol açan bir ‘çentiklenme’ meydana getirir, damarın yön değiştirmesine de sebep olabilir. bu durum kan kolonunun hafifçe incelmesinden ciddi incelmesine ve görünen kan kolonunun kesilmesine kadar giden derecelerde olabilir. çaprazlaşma farklılıkları kronik hipertansif hastalığın karakteridir.

retina anevrizmaları:
mikroanevrizmalar yani uç dalcıklardaki genişlemeler damar hastalıklarının geniş bir bölümünde görülen, hipertansiyona özgü olmayan bir bulgudur, damar duvarının zayıf alanlarında lokalize baloncuklar biçiminde olurlar.
makroanevrizmalar yani damarsal dal baloncukları ise hipertansiyonda görülebilen damar değişiklileridir. retinal makroanevrizmalı 120 hastalık bir çalışmada, olguların %75 inin kadın ve %67 sinin hipertansiyonlu olduğu gösterilmiştir.

ikincil hipertansiyon (hipertansif hastalık) retinayı nasıl etkiler?
ikincil yani sistemik hastalıklara bağlı olarak gelişen hipertansiyon genellikle retinada akut damarsal spazm ile karakterizedir. ikincil hipertansiyonda arterioloskleroz, hipertansiyonun kronikleşmesi ve eşlik eden arteriolar hastalık dışında seyrek görülür. retina değişikliklerinin daha çok atardamarlardaki büzüşmeden kaynaklandığı ve benzer farklılıkların hem böbreklerde hem de gözlerde olabileceği gösterilmiştir. retinada yaygın ve bölgesel damar daralması, kanamalar ve eksudalar, muhtemel nöroretinal ödem ve kronik retinal arteriolosklerozun yokluğu dikkati çeker.

hipertansif hastalık akut glomerulonefrit ve hamilelik toksemisinde, kollajen hastalıklar, böbreküstü bezi tümörleri, böbrek parenkim hastalıkları, aort koarktasyonu, damarsal anomali ve tıkanmalar, salgı sistemi hastalıkları ve menapozda görülebilir.
hipertansif hastalığın şiddeti ile oftalmoskopik bulguların ilişkisi, pekçok sınıflandırmaya neden olmuştur. 1947 de amerikan oftalmoloji birliği tarafından bir rapor durumunda bastırılarak damarsal farklılıkların dereceledirilmesinde kullanımı sağlanmıştır. evrelendirme tanı ve takipte, bilhassa tedavinin etkinliğini izlemede önemli olmuştur.

hipertansiyon nasıl tedavi edilir?
hipertansiyonun ve hipertansif hastalığın ilaçla tedavisi, ilaçlardaki yeniliklerle önemli gelişmeler göstermiştir. komplikasyon ve ölüm oranı giderek azalmaktadır. hipertansiyonun tedavisi genel hijyenik tedbirler ve ilaç tedavisini içerir. genel tedbirler eğitim, kilo kontrolü, sodyum tuzu kısıtlaması, egzersiz ve hayat stilinin kontrolüdür. ilaç tedavisi ise diüretikler (idrar söktürücüler), sedatifler (sakinleştiriciler), adrenerjik inhibitörler (beta blokerler, alfa reseptör blokerleri), ace inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri ve vazodilatatörler ( damar genişleticiler) olarak sayılabilir.

hipertansif retinopatinin hasta açısından önemi nedir?
hipertansif retinopatinin tespiti ve evrelendirilmesi, genel hastalığın tanı ve takibinde, tedavi etkinliğini izlemede ciddi bir öneme sahiptir. hipertansiyondaki retina farklılıkları basit, pratik ve komplikasyonlu veya komplikasyonsuz hipertansiyondaki prognozu ( hastalığın nihai tablosunu) belirleyen önemli bir rehberdir.
türk oftalmoloji derneği